jueves, 22 de octubre de 2015

Ajuste corneal post cirugía refrativa Láser: Haigis-L

Sobre cálculo de lentes intraoculares en pacientes previamente operados de cirugía refractiva ya he hablado alguna vez en este blog (también aquí), incluso está disponible mi herramienta de 21 métodos de cálculo en este post, por lo que no voy a explayarme demasiado esta vez.

Simplemente presento una sencilla hoja de cálculo para el ajuste de potencia queratométrica con Haigis-L; Lo necesité el otro día para calcular una LIO post QxRx Hipermetrópica y preparé esto:

Si, es la versión para miopía, pero en la hoja de cálculo están las 2.

El método de ajuste de potencia para laser miópico está introducido en el método de cálculo que colgué, pero esta pequeña hoja de cálculo añade la opción de lasik hipermetrópico. Además hace la conversión de dioptrías a radios y lleva incluido el link al cálculo online con la fórmula Haigis, ya que la fórmula Haigis sigue sin estar publicada y no se permite el cálculo en un programa "Standalone".

Las 2 opciones realizan un ajuste en la potencia de queratometría medida con IOLMaster según la ecuación obtenida por regresiones lineales de 2 estudios del profesor W. Haigis. La bibliografía va incluida en cada apartado para el que quiera consultarla.

Esperando que pueda resultar de utilidad a alguien alguna vez, dejo aquí colgada la hoja de cálculo para descarga gratuita, a cambio de un tweet ;)

viernes, 9 de octubre de 2015

Sobre medidas de la profundidad de la cámara anterior (parte II)

Venimos de la primera parte de esta entrada, hablando de medidas de ACD y el error que podemos cometer si no descontamos el valor de la paquimetría corneal central a la medida ACD que nos proporcionan los biómetros.

Voy a centrarme ahora en una medida "rudimentaria", comparada con los últimos biómetros ópticos. La biometría ultrasónica por inmersión.

La gran ventaja de esta técnica de biometría es que el biómetro nos proporciona un ecograma que podemos (y debemos) interpretar. Los biómetros ópticos son rápidos, precisos... pero salvo los últimos modelos (lenstar©  , aladdin© ... que si proporcionan medidas de paquimetría, ACD, grosor de cristalino y hasta grosor retiniano) no proporcionan información sobre la disposición de las estructuras intraoculares. Además, el error en la medida de longitud axial con la biometría de inmersión suele ser menor debido a que no provocamos indentación corneal al evitar el contacto directo de la sonda con la córnea,

A-Scan de un biómetro óptico Lenstar LS-900

De modo que después de realizar la biometría debemos interpretar el ecograma: 
Cada cambio de interfase en las estructuras aparecerá representado en el ecograma como un pico (un eco), de modo que siguiendo la anatomía ocular en el eje anteroposterior nos encontramos con los siguientes ecos:
- cara anterior corneal - Epitelio corneal
- cara posterior - Endotelio
- cara anterior de cristalino 
- cara posterior de cristalino
- retina - membrana limitante interna
- grasa orbitaria

La siguiente imagen es una fotografía de la pantalla del biómetro de ultrasonidos que utilizo en la consulta. Podemos ver el ecograma en la zona inferior, las velocidades consideradas en el recuadro superior izquierdo y las 10 medidas de longitud axial en la zona superior derecha.
Vemos que el ecograma seleccionado, el nº 10, no es del todo limpio, hay bastantes artefactos en el cuerpo vitreo; eso podría ser ruido provocado por alteraciones en la homogeneidad del mismo cuerpo vitreo.


Ecograma de biometría ultrasónica de inmersión.

Si cambiamos a otra pantalla, obtenemos las medidas de los 10 A-Scans realizados, con las medidas independientes de ACD (C.A.), grosor de cristalino (C), vítreo (V) y longitud axial total (LT).
Valores de medidas de cada A-Scan
Vemos que la ACD medida en el A-Scan seleccionado (el nº 10) es de 4.44mm, con una longitud axial total de 24.41mm.

Si volvemos a fijarnos en la foto del ecograma, vemos que tenemos la opción de ajustar los marcadores. Esto nos sirve para ajustar las medidas en el caso de que el biómetro tome por bueno un eco que no se corresponda con lo real, es decir, decir al biómetro desde que puntos (iniciales, finales e  intermedios) queremos que nos de las medidas. Si nos fijamos en la foto, los 2 ecos que corresponden a la cornea (epitelio - endotelio) aparecen con la misma altura y muy próximos uno de otro; el biometro está considerando el primer eco, epitelio, como el lugar desde donde se comienza a medir la ALX. 

Ahora bien, podemos jugar, reajustando esas medidas, para ponerlo de la siguiente forma:
Ajuste de marcadores a endotelio


Como vemos ahora, señalado con la flecha roja, el marcador de medida está puesto en el 2º eco, el del endotelio. Es decir, ahora el biómetro nos medirá la ACD desde entodelio a cara anterior de cristalino. Hay que fijarse que la medida de la ALX se ha reducido (de 24.41 a 23.91mm) porque ya no considera el epitelio como el inicio de las medidas.


Y si vamos a la pantalla de datos, esto es lo que obtenemos:
Medida de la ACD ajustada sin paquimetría
La medida de la ACD ahora es de 3.94mm, que será la medida real de ACD que nos indicará si es posible implantar la lente fáquica o no. Vemos que el resto de medidas (excepto la ALX) no han variado.

Otra opción es medir la paquimetría con la misma técnica. Al fin y al cabo un paquímetro ultrasónico sigue el mismo principio físico de medidas, así que podemos ajustar el marcador de la cara anterior de cristalino, adelantándolo hacia el endotelio para medir la paquimetría (flecha roja de la siguiente foto). 

Ajuste de marcador a endotelio
Y en la pantalla de datos, en lugar de la medida ACD tenemos la paquimetría medida, en este caso, 0.54milimetros = 540 micras.
Siempre será más preciso realizar la paquimetría mediante un paquimetro dedicado o con OCT, pero para hacernos la idea de si las mediciones son correctas, nos puede servir.

Medida de paquimetría como valor ACD

Como veis, la biometría es mucho más que hacer una medición; hay que fijarse en los detalles para ajustar nuestras mediciones y pararse a pensar y analizar los resultados.




Sobre medidas de la profundidad de la cámara anterior (parte I)

Creo que aún no he hablado de forma concreta sobre biometrías, técnicas biométricas y medidas específicas para cálculo de lentes intraoculares. En el pasado curso sobre biometrías que di con Nuria Garzón, expliqué las diferencias entre técnicas de medición con ultrasonidos e interferometría óptica, pero en este post quiero comentar un pequeño detalle que no siempre queda claro.

Partimos de la necesidad de saber que profundidad tiene la cámara anterior (ACD = Anterior Chamber Depth) de un paciente; bien sea por el cálculo de la lente intraocular que queramos implantar en la cirugía de cataratas (algunas fórmulas utilizan esta medida), o porque tenemos pensado implantar una lente fáquica. Una lente fáquica es aquella lente intraocular que se coloca sin eliminar el cristalino, habitualmente se utilizan para la corrección de ametropías cuando no es seugo realizar un tratamiento corneal con láser.
Lente intraocular fáquica ICL V4C de Staar Surgical


Una de las pruebas que realizo dentro del protocolo que sigo cuando tengo que calcular una lente fáquica a un paciente es la biometría. La necesito, entre otras cosas, para calcular lentes pseudofáquicas "por si" hubiera alguna complicación en la cirugía y ésta terminase como una cirugía de cataratas (sustituyendo el cristalino). 
También necesito la biometría para saber la ACD, simplemente porque existen restricciones según la profundidad mínima de ACD, de modo que ante ACDs inferiores a 2.8 - 3mm (según el fabricante) no se debería implantar una lente fáquica por las posibles complicaciones endoteliales a medio/largo plazo.

La medida de ACD para este cálculo tiene que ser la medida REAL; ¿a que me refiero con medida real? Los biométros nos dan la distancia entre la córnea y la cára anterior del cristalino, pero considerando la córnea desde su epitelio corneal, de modo que tenemos que restar la paquimetría corneal para obtener la medida desde el endotelio corneal, puesto que esa será la medida REAL De la ACD, la que limitará si podemos implantar la lente fáquica o no.

La medida ACD real será la marcada en rojo, desde el endotelio corneal hasta la cara anterior de cristalino


Es decir, una vez realizada la biometría, deberemos realizar una paquimetría para restarla a la medida ACD que nos proporcionan la mayoría de biómetros, pues sino estamos siendo demasiado generosos, dando algo más de medio milímetro (según paquimetría) a la profundidad de la cámara anterior.

Ahora bien, ¿Todos los biómetros cometen este error? si... o no todos..? seguimos en la 2ª parte.